本人投保商业意外伤残保险,2024年2月4日意外摔伤,确诊为T12胸椎椎体压缩性骨折(压缩程度大于1/3)、椎体爆裂性骨折,已行后路切开复位+钉棒系统内固定手术,术后完成内固定取出,伤情完全符合国家《人体损伤致残程度分级》十级伤残标准。 本次由保险公司单方委托铜仁市人民医院司法鉴定所出具鉴定报告,仅依据2013版《人身保险伤残评定标准》(保险行业标准)进行评定。该标准存在条款重大缺失:通篇仅对颈椎、腰椎骨折有伤残规定,完全未设置胸椎骨折的对应评定条款。鉴定机构只能强行套用腰椎骨折条款类推,最终以腰部活动度丧失比例不足为由,出具未达伤残等级的鉴定结论。保险公司拒绝按意外伤残赔付。
律师回复
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吴亮律师月帮助1326人浙江恩美律师事务所1. 保险合同纠纷中,对于伤残评定标准的适用确实可能存在争议。如果保险合同中明确约定了适用2013版《人身保险伤残评定标准》,那么从合同约定角度,保险公司依据该标准进行鉴定有一定依据。 2. 但你的情况比较特殊,该标准存在对胸椎骨折评定条款缺失的问题,强行套用腰椎条款确实不合理。你可以先与保险公司协商,指出该标准的不合理之处,看是否能重新协商评定标准或重新鉴定。 3. 如果协商不成,可以向法院起诉。在诉讼中,可申请法院委托有资质的鉴定机构,按照更合理的标准(如国家《人体损伤致残程度分级》)重新鉴定,以维护自身合法权益。回复于 2026-05-29 14:39:21 咨询他 -
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